Hvordan er laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi har blitt en moden kirurgisk teknikk, som er akseptert av flertallet av pasienter med egenskapene mindre traumer, mindre smerte og rask bedring.

(1) Indikasjoner

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Relative kontraindikasjoner

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Absolutt kontraindikasjon

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0,5 cm (ultralydmåling).

Ledsaget av hemoragiske sykdommer og koagulasjonsdysfunksjon.

De med ufullstendig funksjon av viktige organer, vanskelig å tolerere operasjon og anestesi, og de med pacemaker (elektrokoagulasjon og elektrokauterisering er forbudt).

Allmenntilstanden er dårlig, den er ikke egnet for operasjon eller pasienten er gammel, det er ingen sterk indikasjon på kolecystektomi, diafragmabrokk.

Omfanget av indikasjoner for laparoskopisk kirurgi utvides med teknologiutviklingen. Enkelte sykdommer som opprinnelig var kontraindikasjoner for kirurgi er også forsøkt fullført ved laparoskopi. Hvis den sekundære koledokolithiasen er delvis løst ved laparoskopisk kirurgi. Etter innhenting av nødvendig erfaring kan flere sykdommer behandles ved laparoskopisk kirurgi.

(4) Kirurgisk prosedyre

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Operatøren og den første assistenten holder hver håndkletang for å løfte bukveggen fra begge sider av navlestrengen. Operatøren holdt pneumoperitoneumnålen (Veress-nålen) med tommelen og pekefingeren på høyre hånd, utøvde kraft på håndleddet og stakk inn i bukhulen vertikalt eller litt på skrå inn i bekkenhulen.

I prosessen med punktering, når nålen bryter gjennom fascia og peritoneum, er det en følelse av gjennombrudd to ganger; Vurder om nålespissen har kommet inn i bukhulen. En sprøyte med vanlig saltvann kan kobles til. Når nålespissen er i bukhulen, viser den undertrykk. Koble til pneumoperitoneum-maskinen. Hvis oppblåsingstrykket ikke overstiger 1,73kpa, indikerer det at pneumoperitoneumnålen er i bukhulen. Ikke blås opp for raskt i begynnelsen. Bruk lavstrømsoppblåsing, 1 2L per minutt.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

Generelt sett punkterer du 2 cm under xiphoid-prosessen og setter 10 mm hylster for utladningskrok, klemmeapplikator og andre instrumenter; Punkter 2 cm under kystkanten av høyre midtre klavikularlinje eller 2 cm under ytterkanten av rectus abdominis og kystkanten av aksillærfronten med henholdsvis 5 mm trokar for å sette inn irrigatoren og galleblærens faste gripetang. På dette tidspunktet er kunstig pneumoperitoneum og forberedelser fullført.

På grunn av fremstillingen av pneumoperitoneum og den første trokarpunkturen kan de store blodårene og tarmene i bukhulen ved et uhell skades, og det er ikke lett å finne under operasjonen. I det siste har mange mennesker laget en liten åpning i navlen for å finne bukhinnen og sette trokaren direkte inn i bukhulen for oppblåsning. Etter vellykket produksjon av pneumoperitoneum ble operasjonen startet.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Hvis steinen er for stor til å fjernes fra snittet, kan du også åpne galleblæren først, suge opp gallen i galleblæren med en aspirator, og ta den ut en etter en etter å ha knust steinen med tang. Hvis en stein faller ned i bukhulen, ta den ut. Etter å ha sjekket at det ikke er blod og væske i bukhulen, trekk ut laparoskopet, åpne ventilen til kanylen for å slippe ut karbondioksidgassen i bukhulen, og trekk deretter ut kanylen. Snittet med 10mm kanyle sys med tynn tråd som fascielag for 1 2 sting, og hvert snitt lukkes med steril klebefilm.

(5) Store komplikasjoner

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Forekomsten av gallegangskader og gallelekkasje er omtrent 10 prosent. Det bør vies nok oppmerksomhet. Det er hovedsakelig på grunn av den uklare anatomien til Calot-trekanten, spesielt mangelen på årvåkenhet mot den vanlige variasjonen av felles gallegang eller cystisk kanal. Ved separering av den cystiske kanalen ble gallegangen utilsiktet termisk skadet, det var ingen gallelekkasje under operasjonen, og nekrose og avfall av vevet i det termisk skadede området etter operasjonen kunne også forårsake gallelekkasje. I tillegg er det ofte store vagale galleganger i galleblæren. Intraoperativ elektrokoagulasjon kan ikke koagulere fullstendig, og det kan også dannes gallelekkasje. De viktigste manifestasjonene av gallegangskade er alvorlige øvre magesmerter, høy feber og gulsott. Pasienter med typiske manifestasjoner behandles vanligvis i tide etter operasjonen; Noen få pasienter viste imidlertid kun oppblåst mage, mangel på appetitt, lav feber og progressiv forverring. Slike pasienter bør følges nøye. Det ble rapportert at intraabdominal galleakkumulering ble funnet noen måneder etter operasjonen. For å bedømme om det er gallelekkasje avhenger hovedsakelig av ultralyd eller CT, og deretter bekreftet ved finnålspunktur under veiledning av ultralyd eller CT eller radionuklid hepatocholangiografi.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Den andre er den uklare anatomien til leverportalen eller feil fastklemming av høyre leverarterie eller riktig leverarterie på grunn av blødning i galleblæren. Det er også rapportert om portalveneskade under anatomi. Det har vært rapporter om høyre levernekrose forårsaket av feil fastklemming av leverarterien.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.